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曾军初

国核示范电站有限责任公司高级主任工程师

《核电厂行为规范分类研究》

核电厂人因事件在核电厂事件数量中所占比重大于 50%，核电厂防人因研究在电厂绩效提升方面意义重大。基本上所有核电厂都建立了防人因管理制度，开发了防人因失误工具，建立了运行行为规范管理要求，但是这些仅限于运行一线人员操作性运行活动的防人因失误规范，如规范自唱票、监护制、工前会、工后会、值内 BRIEF 等，并未规范其他与生产直接有关的关键岗位人员如生产厂长 / 应急指挥部总指挥、运行部主任 / 管理者、核安全工程师等岗位在日常生产和事故处理过程中如何支持当班值的规范性决策行为和支持行为，没有规范上述生产直接关键岗位人员和运行团队生产管理和队伍建设等方面的行为规范，而这些行为规范对生产管理规范运作、队伍安全理念建立和深入、电厂生产团队的能力养成至关重要。

基于上述背景，本文从组织行为规范、岗位行为规范、活动行为规范三个维度分别阐述各类行为规范包含的内容，为完善核电厂行为规范提出深入思考。

1 组织行为规范

核电厂的组织机构需要满足日常生产运行、瞬态响应、事故响应、持续提升等功能需要。设置运行、维修、技术支持、核安全、应急响应等组织机构，建立电厂厂长 / 应急总指挥、运行处长、值长 / 核安工、副值长、操纵员、现场操纵员、技术支持力量等生产指挥体系。建立顺畅高效的管理流程，搭建友好的信息管理平台，培养合格的生产运行队伍。但是部分核电厂尤其是新建或商运不久的核电厂存在诸多组织层面的问题，威胁机组安全生产。

1.1组织角色定位偏差

部分核电厂值长角色定位不够清晰明确或者说角色把握不到位，不能很好把握值长是“当班厂长”和航船舵手的角色定位。不敢或者不能很好协调电厂生产资源，不能有力协调相关专业解决机组上的问题，不能识别团队在开展各项活动中的风险点，不能监督和核实团队成员是否识别出了风险及其应对的措施，不能及时分析机组当前的状态是否适合朝着原来的方向前进，是否需要汇报或寻求支持。

电厂运行活动操作由副值长控制和协调，将操纵员定位于副值长在主控室的眼和手，不要求其具备综合分析问题和合理解决问题的能力，不认为其有独立控制机组的能力。这样的组织定位是有欠缺的，不能发挥操纵员的责任担当和能动性，从而不能提高操纵员的综合控制机组的能力，降低了操纵员的屏障效能。这种定位下的副值长需要更多时间下达各位操纵员的操作任务和具体指令，忙于各种值内值外技术性的和事务性的工作协调，极少有时间独立思考机组状态和机组的安全水平。

运行值角色定位偏差，部分原因是值长、副值长、操纵员角色认知的偏差，部分原因是电厂生产管理者给运行值岗位定位存在偏差。这种运行团队长期运作下去，团队风险意识淡漠，成员技能水平不高，团队整体合力缺乏，出错的概率非常高。出现错误后不但不能有效控制事件的后果，往往叠加组织内部操控失误或宏观把控实效等人因失误，扩大事件的后果，成为蝴蝶效应的样板。

运作顺畅的运行值值长是当班生产厂长，是航船的舵手，调度内外生产指令， 协调生产资源，前瞻和控制风险，防止事故扩大，观察和指导团队，建立团队安全理念和文化，提升团队知识和技能。副值长总体协调机组各项生产活动，是航船上的擂鼓手，协助值长前瞻和控制风险，防止事故扩大，提升团队技能，副值长的指令主要是目标指令，不拘泥操作细节。操纵员是熟悉系统和设备控制，熟悉生产管理要求的持照人员，承担在正常运行瞬态和事故情况下控制和操作机组的职责。操纵员具备分析和解决问题、独立控制机组的能力。这样的组织各岗位成员能够起到屏障作用，人因事件概率大大降低。

1.2主控的生产调度和指挥权威未树立

有些电厂各级管理层和员工对主控室的生产调度和指挥中心定位不能理解， 只是从组织机构设置层面将其理解为公司运行部门下的一个值，也就是一个科室层级，值长就是科长或副处级科长，对主控室的生产指令不能严肃认真对待，主控制推动生产工作比较困难。

运作顺畅的核电厂主控室作为电厂生产调度和指挥中心的定位如图 1 所示， 电厂尊重主控室的生产调度的权威，当班的运行值长就是当班厂长，其他生产部门为主控室提供资源和服务。

图 1 主控室电厂生产指挥调度示意图

1.3值长和当班核安工不参加电厂生产计划会

有些电厂值长和当班核安工不参加电厂生产计划会，生产计划由电厂生产计划部门行政负责人签署生效，生产计划的实时性、权威性和准确性低，运行部门往往需要另外补充内部的生产计划。

准确权威的生产计划需要当班值长和核安工参与讨论，具有基于机组实时信息的实时性和准确性。

1.4电厂组织对当班值的支持不足

有些电厂运行部门白班值对当班值支持力度有限，导致当班值工作协调匆忙，文件准备费时多，工作效率较低下，出事概率较高。电厂在机组出现事故情况下，电厂不能有效启动应急支持小组，支援当班值，而是大量生产技术人员、各部门管理人员和公司领导扎堆主控室，影响主控室正常运转，正常的技术支持途径不顺畅。

电厂白班值和其他支持机构加大对当班值的支持，尤其是跨运行值跟踪的技术问题、综合复杂高风险的运行活动等必须提前由白班值讨论好方案，准备好文件，让相关人员提前熟悉，避免当班值临时讨论不充分或者临时准备文件存在偏差导致事件，提高生产组织效率。

2 岗位行为规范

岗位行为规范，也可以理解为角色行为规范，指的是电厂岗位如何规范履职， 才能满足日常生产、瞬态响应、事故处理、持续提升等要求。我们可以建立覆盖电厂所有岗位的岗位行为规范，但从生产角度，我们着重关注与生产直接相关岗位的行为规范，比如电厂厂长 / 应急总指挥、运行处处长、核安全处处长、运行值长、核安全工程师、副值长、操纵员、现场操作员等。

电厂在很多时候出现如下现象，导致生产组织知识技能不足，机组掌控能力欠缺，组织内部的弱项不能发现，组织容易出现人因偏差，整体绩效不能到达高水平和持续提升。

2.1管理者团队目标制定不规范

部分电厂管理者制定团队目标时缺乏与工作成员共同探讨和商议。团队目标往往在实践过程中不被充分认同，团队成员往往认为这是领导者个人的目标或者领导者认为的团队目标，团队成员往往不完全认可这样的目标，这样团队目标认同感降低，组织凝聚力下降，成员成就感也不强，长期下去，团队绩效越来越差。究其原因，管理者没有很好把握好作为领导者的角色和岗位定位，认定自己是领导者， 是指挥者，而不能理解和定位为带队人、协调人、服务者。

健康的安全文化需要和行业的成功实践表明，领导者在制定团队目标时必须与团队成员商议制定，其过程应体现团队成员的参与感与成就感，使团队成员能够体会团队价值和目标以及个人或者小团队在组织和大团队中的作用和价值，这样的团队目标非常能得到成员的认同和成功实践，团队成员也容易在精神层面得到组织激励和自我激励，更进一步在未来的工作中设置合理可行具有一定挑战性质的目标，团队绩效能自我持续提升。

2.2管理者对工作成员不进行观察指导

电厂各级管理层对电厂重要活动未能开展有效的绩效监测，缺乏对团队目标和行为标准的宣贯和强化。造成这一情况的原因在于管理层没有意识到本岗位对团队成员具有观察指导的职责，不关注工作完成的过程控制，不关注团队成员在工作中的行为表现是否符合公司、团队的要求和期望。

2.3管理者不及时激励成员且手段单一

电厂管理者对员工的激励和惩处往往手段单一，导向模糊。管理者往往只是每个季度或一个年度对团队成员进行绩效考核激励，根据团队成员工作主动性，业务能力等衡量要素进行考核。这种方法是需要的，但考虑兼顾激励组织所有成员在不同时间段的不同活动来说，这种方法有时不能完全覆盖，需要其他手段补充。比如， 在一年甚至好几年的时间段内，业务能力强的往往一直是强，但是很多综合而言中规中矩的“普通大众”有时工作也具有创新性和让人耳目一新的工作效果，这样的团队成员亦需要及时鼓励或激励。管理者多与成员谈心，多了解每个人的性格和能力特点，了解其家庭和生活情况，增进感情。通过合理安排工作，发挥每个人长处，体现各人价值，这是一种实实在在的肯定和激励，往往比阶段考核激励效果更佳。

2.4高层管理者缺乏行为规范，组织缺乏挑战领导或权威的氛围

电厂高层管理者往往没有岗位行为规范，部分管理者容易产生不健康的行为导向，比如追求工期或生产，不尊重正常组织流程或工艺流程。这种情况往往导致严重事故出现，比如某电厂汽轮机盘车时间不满足技术要求时，生产管理者下令冲转导致汽机轴瓦损坏，某调试机组为加快调试节奏、压缩调试工期，遗漏了将临时部件更换成正式部件，导致重要调试试验失败。之所以出现这种情况，一方面是管理者缺乏核安全文化中的决策者承诺方面的行为规范，另一方面是组织缺乏提出问题的氛围。

3 活动行为规范

3.1通用活动行为规范

通用活动行为规范就是适用于各岗位开展的具体活动的统一规范，比如规范工作质疑、规范自唱票、规范监护制、规范应用 STAR、规范谐字母音表达、规范拨打和接听电话、规范广播等通用防人因工具，这些是一般运行人员防人因失误规范的主体内容，各电厂规范基本一致。

3.2操作活动行为规范

除了通用活动行为规范外，还应该对每个岗位具体的操作活动进行规范，比如现场实施隔离、解除隔离、开启阀门、关闭阀门、操作电气开关、进行现场巡视、主控室启动或停运一台大泵、投运一个系统、调节器手动自动相互无扰切换、硬盘台操作、值内短会、日志记录、审核现场巡视记录、进行交接班、值长进行机组风险识别、提升运行值知识和技能、在事故情况下防止事故扩大，电厂厂长 / 应急总指挥规范决策等。

这些活动规范在很多电厂几乎都没有，或者很多活动内容没有规范。电厂出现的事件也不少，如某电厂操纵员设置汽机旁排定值时，旁排阀全开，导致机组过冷，触发 S 信号。某电厂实施发电机定子冷却水系统一列隔离维修时，未进行切换备用列，直接隔离导致发电机定子失去冷却水触发停机保护。某电厂 1 号机组处于换料停堆模式，按计划执行安全壳喷淋和隔离阶段 B 综合试验（T1EIE001），在 A 列手动隔离阀 1RRI039/060VN 未恢复开启的情况下，运行人员远控关闭 B 列电动隔离阀 1RRI040/059VN 导致乏燃料水池失去冷却。

许多操作活动引发人因事件往往并不是执行者操作技能不足，而是执行者没有思考操作之后对系统或机组的影响，系统关联分析不够，没有形成规范和习惯。上述操作活动行为规范是在操作技能基础上的升华，不单规范操作活动的技术步骤本身，而且强化执行者进行操作活动时对系统和机组的关联影响进行分析，并采取相应的行动。

4 总结与建议

核电厂人因事件占事件总数一半以上，调试试运行电厂和商运不久的电厂人因事件频率更高，规范各岗位行为减少人因失误是提升核电厂组织绩效的重要环节。电厂行为规范需要组织行为规范、岗位行为规范和活动行为规范的整体结合。

在公司层面需要建立合理的组织机构或横向组织，正确认识主控室作为生产调度中心和指挥中心的重要作用，重视生产，服务生产。高层管理者践行健康核安全文化对决策层的自我审视和示范的要求，模范履职、科学决策、敬畏安全、鼓励挑战并乐于接受挑战。各管理者认清职责和岗位要求，规范履职，与团队成员共同制定目标，定期进行观察指导、与成员谈心，做到人尽其才，及时鼓励和激励。完善生产活动行为规范，将岗位操作技能同活动综合分析和决策意识结合，真正成为每个岗位成熟完善的行为规范，降低失误概率，提升组织绩效。（本文刊载结束）